Prise de rendez-vous pour une soumission

Veuillez remplir ce court formulaire et un courtier d'assurance de chez A.Gendron & associés inc. vous contactera dans les deux heures suivant l'envoi de votre demande. Vous pouvez également nous indiquer le jour et l'heure à laquelle vous préférez recevoir un appel, selon nos heures d'ouverture régulières.

Heures d'ouverture :
lundi au vendredi : 8 h 30 à 17 h

* Nom :

* Prénom :

* Numéro de téléphone :		(xxx-xxx-xxxx)

* Courriel :

* Code postal :		(A1A-1A1)

* Sexe :		Homme Femme

Date de renouvellement - assurance auto :

Date de renouvellement - assurance habitation :

Veuillez indiquer si vous désirez que nous vous rappelions à un moment précis.

Heure :

Journée (lundi au vendredi)

Questions ou commentaires :


Êtes-vous membre de CAA-Québec? : Oui

En remplissant et en soumettant ce formulaire, vous autorisez un courtier indépendant d’ING Assurance à communiquer avec vous par téléphone, courriel ou d’autres moyens pour promouvoir des produits et services et/ou vous fournir une soumission d’assurance.


* (Champs obligatoire)